על מנת להבטיח את כיסוי הביטוח לפריט אינוונטר היוצא לחו"ל, יש למלא טופס זה ולדווח מראש לממונה על הביטוח על הוצאת ציוד אינוונטר שערכו הריאלי (לאחר פחת) עולה על 100,000 ₪.
הנ"ל מתייחס גם למקרים בהם ציוד נשלח לחו"ל לצורך תיקון.
טופס זה ישלח ישירות ע"י המערכת לממונה על הביטוח ולמדור האינוונטר להמשך טיפול.